Fake News de esquerda: a nota técnica do Ministério da Saúde de Bolsonaro e o retrocesso na saúde mental

A nota técnica do Ministério da Saúde publicada em fevereiro de 2019 repercutiu muito mal entre diversos setores da população brasileira. Manchetes falam de “aval para o eletrochoque”, enquanto algumas pessoas lamentam o fim da reforma psiquiátrica e o retorno à lógica manicomial que trouxe tanto sofrimento para quem precisava de cuidados de saúde mental. Mas será que a repercussão foi justificada?

Este texto pretende elucidar os seguintes pontos: Bolsonaro acabou com a reforma psiquiátrica? Ele acabou com a estratégia de redução de danos? O governo deu aval para o “eletrochoque”?

O governo Bolsonaro acabou com a reforma psiquiátrica?

Se considerarmos as alterações nos dois grandes marcos da reforma psiquiátrica, a resposta é não. Pode-se dizer que a reforma psiquiátrica teve dois marcos no Brasil: a lei 10.216/2001, que fala sobre os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental; e a portaria do ministério da Saúde 3.088 de 2011, que instituiu a rede de atenção psicossocial.

A lei de 2001, sancionada por Fernando Henrique Cardoso, ainda está em vigor e não foi alterada. Ela fala sobre os direitos básicos das pessoas com transtornos mentais e regulamenta a internação psiquiátrica. Segundo a lei, a internação deve ser o último recurso de tratamento e pode ocorrer de três maneiras: voluntária, involuntária e compulsória. Ou seja, a reforma psiquiátrica de 2001 não extinguiu a internação de pacientes de transtornos mentais.

Já a rede de atenção psicossocial (RAPS) instituída em 2011 trazia os seguintes componentes:

Atenção básica, atenção psicossocial especializada (os CAPS), serviços de urgência e emergência, atenção residencial transitória (como as unidades de recolhimento adulto e infanto-juvenil e as comunidades terapêuticas), atenção hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial.

As internações seriam feitas nos serviços de atenção hospitalar, a saber: enfermarias especializadas em Hospital geral e os serviços hospitalares de referência. Para os dois serviços, estão previstas internações de curta duração de pacientes com transtornos mentais graves, usuários de álcool e drogas em estágio de intoxicação aguda ou abstinência severa.

Ou seja, a RAPS estabelecida em 2011 não acabou com a internação de pacientes psiquiátricos, mas estabeleceu normas para quais pacientes poderiam ser internados, além de determinar que a internação se desse por curto período de tempo até a estabilização e todo o processo seria feito em articulação com o CAPS de referência.

Uma alteração feita em 2017, pelo governo Temer, incluiu os seguintes aparelhos à RAPS: hospital psiquiátrico, hospital-dia e ambulatório multiprofissional de saúde mental. A nota técnica de 2019 não promoveu nenhuma alteração na RAPS. O governo Temer usou duas razões para justificar essa alteração: a primeira é que o Brasil tem um déficit de leitos para internações psiquiátricas. Segundo a nota de 2017, o Brasil tem 0,11 leito por 1000 habitantes, quando o ideal para o ministério da Saúde seria de 0,45 para 1000 habitantes; a segunda é que o Brasil não deveria excluir os leitos de psiquiatria do SUS, já que países desenvolvidos como França, Austrália, Alemanha e Reino Unido não excluem os hospitais psiquiátricos de seus sistemas públicos de saúde.

O outro ponto polêmico diz respeito às comunidades terapêuticas (CTs). Elas não foram incluídas na RAPS na nota de 2019. Ao contrário, estão incluídas desde 2011 entre os serviços de atenção residencial transitória. Ainda segundo a portaria de 2011, esse tipo de serviço prevê a internação transitória, por até 9 meses, de adultos usuários de álcool e drogas com quadros clínicos estáveis.

Em 2014, o Conselho Nacional de Drogas (CONAD), subordinado ao Ministério da Justiça, estabeleceu uma minuta de regulamentação das CTs. Em nenhum momento, o CONAD vetou ou foi contra a vinculação religiosa das CTs, segundo esta nota do conselho federal de serviço social 1:

Em relação à natureza confessional presente na maioria das “Comunidades Terapêuticas” e admitida, expressamente, pelo inciso II, do artigo 12 da Minuta (…) o caráter laico do Estado deve se estender a todos os serviços e dimensões da vida social por ele regulado, sendo necessária sua preservação para a consolidação do processo democrático. Com base no documento elaborado pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), que realizou inspeção em 68 comunidades terapêuticas, a imposição de credo religioso é uma prática evidenciada nas comunidades terapêuticas (…)

Ainda em 2014, o CFP redigiu um documento 2 contrário à regulamentação proposta pelo Ministério da Justiça:

“A proliferação maciça das Comunidades Terapêuticas, tem sido apontada por estudos recentes como um indicador da insuficiente expansão, organização e capacitação das redes de saúde e assistência social para o cuidado de pessoas que usam drogas. Neste sentido, justifica-se um posicionamento contrário a essa expansão e ao financiamento público das Comunidades Terapêuticas, em defesa veemente do necessário aumento de recursos para investimento na RAPS”

Ainda neste texto, há uma série de críticas à atuação das comunidades terapêuticas, bem como sugestões de alterações de maneira a reduzir as estratégias de tratamento mais antiéticas. Segundo um texto de 2015 publicado no site do CFP, nenhuma sugestão do conselho foi acatada.

O governo Bolsonaro acabou com a estratégia de redução de danos?

A resposta pra isso também é não e encontra-se na mesma portaria de 2017 e atualizada em 2018 pelo governo Temer.

Em 2018, o Conselho Nacional de Álcool e Drogas (CONAD) emitiu uma resolução que incluiu ações de Promoção de Abstinência entre as estratégias de tratamento da Política Nacional De Drogas. Ainda em 2018, essa mudança foi bastante criticada 3, inclusive pela possibilidade de ampliar a atuação de comunidades terapêuticas de cunho religioso:

A representante do Conselho Federal de Serviço Social, Fabíola Xavier Leal, disse que a aprovação da resolução é um retrocesso aos olhos de quem defende uma política progressista. “Significa um retrocesso de mais de 20 anos. Reforça o uso da abstinência como única possibilidade de tratamento, desconsiderando o que apregoa a reforma psiquiátrica, que é o recurso à redução de danos”, afirmou Fabíola. Para a conselheira, o objetivo é “fortalecer as comunidades terapêuticas de cunho religioso em detrimento de toda a rede de atenção psicossocial”. Além disso, ressaltou Fabíola, “desse modo, inviabiliza-se qualquer debate sobre a regulação das drogas no Brasil, usando informações e dados que não se fundamentam.”

Outra diretriz da política nacional de drogas de 2018 é a posição contrária à legalização das drogas. Não foi possível encontrar resoluções anteriores do CONAD para verificar se isso já era uma diretriz ou se foi incluída a partir de 2018. No entanto, a partir de textos já mencionados do CFP, datados de 2014 e 2015, pode-se constatar que as críticas ao CONAD e às comunidades terapêuticas não são recentes. A crítica mais antiga encontrada em relação ao CONAD e à falta de debate sobre a política de drogas no Brasil vem de 2013 4 :

O Conselho Federal de Psicologia (CFP) entregou, nesta terça-feira (11/06), ao ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo, uma carta criticando a omissão do Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (Conad) nos debates envolvendo o tema no Brasil. (…) Ele atentou para o fato do colegiado não ter debatido um dos principais projetos do governo da presidente Dilma Rousseff “Crack, é possível vencer” e nem o controverso Projeto de Lei nº 7.663/11 do Deputado Osmar Terra (PMDB-RS), alvo de diversas críticas sobre o tratamento destinado a dependentes químicos. “Desmobilizado, irrelevantemente reunido, urge que este Ministério da Justiça reveja as suas intencionalidades em relação a este colegiado (…)

No texto de 2014 do CFP é possível concluir que a promoção de abstinência já era parte dos tratamentos de saúde mental2, de acordo com a proposta de regulamentação das comunidades terapêuticas feita pelo CONAD, que trazia o seguinte artigo:

Art. 2º – IV – oferta de Programa de Acolhimento que emprega a estratégia da abstinência;

Por sugestão do CFP, o programa de acolhimento empregaria a estratégia de abstinência e/ou de redução de danos. No entanto, a sugestão não foi acatada. Porém, a partir desses dados, pode-se afirmar que desde 2014 a RAPS inclui programas de acolhimento que tem a abstinência como tratamento preferencial de usuários de álcool e drogas.

O enfraquecimento das políticas de saúde mental não começou em 2019. Pelo contrário, há órgãos e categorias profissionais denunciando a falta de diálogo e a primazia de interesses pessoais, como de organizações religiosas, pelo menos desde 2013. O que justifica tamanha comoção agora, mas não em 2013 ou 2014?

O governo deu aval para o eletrochoque?

Talvez o ponto mais polêmico da resolução de 2019, mas que tem a resposta mais simples: não, porque o “eletrochoque” jamais foi proibido.

Eletrochoque é o nome leigo para eletroconvulsoterapia (ECT), um procedimento bastante estigmatizado pela população geral, mas amplamente pesquisado e com resultados consolidados pela literatura acerca do tema.

A recomendação de que a ECT fosse incluída no rol de procedimentos do SUS foi feita em 2014 pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) 5 e acatada em 2019 pela polêmica nota técnica:

Quando se trata de oferta de tratamento efetivo aos pacientes com transtornos mentais, há que se buscar oferecer no SUS a disponibilização do melhor aparato terapêutico para a população. Como exemplo, há a Eletroconvulsoterapia (ECT), cujo aparelho passou a compor a lista do Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais (SIGEM) do Fundo Nacional de Saúde, no ítem 11711. Desse modo, o Ministério da Saúde passa a financiar a compra desse tipo de equipamento para o tratamento de pacientes qua apresentam determinados transtornos mentais graves e refratários a outras abordagens terapêuticas (…)

Ou seja, a mudança não foi o uso da ECT, cujas diretrizes foram elaboradas entre 2013-2014, mas a inclusão do financiamento dos aparelhos de ECT pelo Ministério da Saúde. Até então, a ECT era predominantemente utilizada em serviços particulares de saúde. Pelo SUS, seu uso ficava quase restrito a hospitais vinculados a instituições de ensino superior6. Ou seja, os pacientes graves usuários do SUS ficarão sem uma alternativa de tratamento se o Ministério da Saúde não custear esses equipamentos.

Boa parte das críticas à ECT nesta nota técnica vem de estereótipos e de opiniões pessoais, não das evidências já encontradas sobre o assunto. O verdadeiro retrocesso é um debate público pautado por achismos, principalmente sobre um assunto tão sério quanto saúde mental.

A ECT, quando feita de acordo com as diretrizes técnicas e éticas em vigor, é um processo indolor e seguro. Para garantir isso, costuma-se permitir que parentes dos pacientes permaneçam na sala durante o procedimento. Além disso, até hoje, são poucas as evidências de prejuízos cognitivos de longo prazo após a ECT. Segundo uma revisão feita em 2008 7, há indícios de prejuízos de memória logo após o uso da ECT, mas eles tendem a melhorar em algumas semanas. Além disso, a chamada memória de curto prazo tende a sofrer mais prejuízo do que a memória de longo prazo, especialmente aquela que se refere a aspectos autobiográficos, isto é, da própria vida da pessoa. No entanto, a memória de curto prazo tende a se recuperar mais rapidamente. Outro estudo 8 mostra que os prejuízos cognitivos da ECT remitem depois de seis meses.

Talvez o maior problema de o SUS priorizar a ECT é que esta técnica tem aplicações terapêuticas restritas, pois costuma ser aplicado em casos muito específicos ou como último recurso para casos graves de transtornos mentais. Além disso, as sessões de ECT tendem a ser caras por utilizarem outros equipamentos, como o eletroencefalograma, e mais profissionais de medicina, como anestesista e cardiologista. Assim, corre-se o risco de outras estratégias com aplicabilidades mais amplas terem o financiamento reduzido. Existe algum estudo indicando a viabilidade do uso de ECG no SUS? Não seria mais interessante para a rede pública e para os pacientes que esse orçamento fosse investido em medicamentos mais novos, com baixos efeitos colaterais, por exemplo? Nada disso é respondido pela nota técnica e são aspectos que devem ser questionados, mas de forma racional, com fundamentação em dados empíricos, não em um clima de terrorismo como vem sendo feito.

As práticas de saúde mental no Brasil merecem críticas e devem ser aprimoradas continuamente. Existem graves problemas, como o processo de fortalecimento das comunidades terapêuticas de viés evangelizador e orientadas para a promoção de abstinência, que vem desde o governo Dilma e se aprofundou com Temer. No entanto, as críticas perdem credibilidade quando são feitas de forma a criar alarde e não debate. Pela repercussão da nota técnica, é de se pensar que estamos próximos de prender e eletrocutar crianças em hospícios, como em 1950. Na verdade, o que estamos vendo é um preocupante aprofundamento de problemas que existem pelo menos desde 2013.

O combate às violações dos direitos fundamentais de pessoas com transtornos mentais tem que ser feito de maneira racional, baseado em evidências, sob o risco de nos tornarmos tão propagadores de fake news quanto aqueles que pretendemos combater.

Referências bibliográficas

  1. Conselho Federal de Serviço Social. Nota sobre a regulamentação das comunidades terapêuticas: contribuições do cfess para o debate. Disponível em http://www.cfess.org.br/arquivos/comunidade-terapeutica-2014timbradocfess.pdf, acessado em 10/02/19.
  2. Conselho Federal de Psicologia. Posicionamento do conselho federal de psicologia. Disponível em https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2014/12/Proposta-Minuta-de-CTs-6-12-14.pdf, acessado em 10/02/19
  3. Agência Brasil. Conad aprova resolução que pode mudar políticas de combate às drogas. Disponível em http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2018-03/conad-aprova-resolucao-que-pode-mudar-politicas-de-combate-drogas, acessado em 10/02/19.
  4. Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul. CFP entrega carta ao ministro da Justiça sobre a omissão do Conad em relação à política de drogas no Brasil. Disponível em https://crprs.org.br/comunicacao/noticias/cfp-entrega-carta-ao-ministro-da-justica-sobre-a-omissao-do-conad-em-relacao-a-politica-de-drogas-no-brasil-2009/, acessado em 10/02/19.
  5. Associação Brasileira de Psiquiatria. Disponível em http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_final.pdf, acessado em 10/02/19.
  6. Busnelo, J.V., Agostinho, F., Feier, G., Martins, M.R. e Quevedo, J. Eletroconvulsoterapia. In: Kapczinski, F., Izquierdo, I., & Quevedo, J. (2009). Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos: uma abordagem translacional. Artmed Editora.
  7. Ingram, A., Saling, M. M., & Schweitzer, I. (2008). Cognitive Side Effects of Brief Pulse Electroconvulsive Therapy. The Journal of ECT, 24(1), 3–9. doi:10.1097/yct.0b013e31815ef24a 
  8. Jasper O. Nuninga , Thomas F.I. Claessens , Metten Somers , Rene Mandl , Wendy Nieuwdorp , Marco P. Boks , Steven Bakker , Marieke J.H. Begemann , ´ Sophie Heringa , Iris E.C. Sommer. Immediate and long-term effects of bilateral electroconvulsive therapy on cognitive functioning in patients with a depressive disorder, Journal of Affective Disorders (2018)